[ Retour ]

[ Demande d'intervention ]

 
     
 
[ Lieux de l'intervention ]
Nom Adresse
Code postal Ville
Téléphone Fax
Tél portable Email
Code 1 Code 2
Bâtiment Étage
Porte    

[ Vous êtes ]
Syndics d'immeubles
Gestionnaires de patrimoine
Particulier
Architecte
Société
Locataire
Autre

[ Vos coordonnées ]
Sont-elles différentes du lieu d'intervention  

Oui

Non
Avez-vous un numéro d'ordre de service ou des références interne à nous transmettre  

Numéro d'ordre de service
       
Nom Prénom
Société Adresse
Code postal Ville
Téléphone Fax
Email    
 
[ Origines de votre demande ]
  Engorgement Alimentation
  Fuite Evacuation
  Réparation Gaz
  Réseau Autre
       

[ Vos Remarques ]
 

[ Vos disponibilités ]
 

      

Lorsque vous envoyez un de nos formulaires, les renseignements communiqués sont destinés au seul usage de BERTHELOT. Vos données restent confidentielles et ne sont utilisées que dans le cadre de notre activité. En aucun cas BERTHELOT ne transmettra vos données à des tiers.

 Copyright(c) 2005 BERTHELOT. Tous droits réservés.